診断書 MEDICAL INFORMATION FORM(MEDIF)

診断書 MEDICAL INFORMATION FORM (MEDIF)

医師による記入

以下のすべての欄に記入願いします。 ”はい” ”いいえ”の欄については、該当する方に（レ）印を記入し、航空旅行に際し、必要な記述をお願いいたします。

1.MEDA3及びMEDA4については、医師以外の人でも判る病名、症状を併記して下さい。

2.客室乗務員は応急処置の訓練を受けておりますが、注射及び薬物による治療をすることは許されておりません
＜注＞又、他のお客様への機内サービス応対のため、病人旅客や特定のお客様に常時お世話をすることは出来ませんのでご了承願います。

3.医療器具の設置のための座席確保、医療器具の用意、設置に伴う経費等は別料金・費用を申し受けるものであります。

MEDA1

旅客（患者）氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　
　　　　　　年齢　　　　性別

MEDA2

医　師

お名前

住所

医療機関名／専門科

電話番号（病院・医院）　　　　　　　（自宅）

MEDA3

＜注1＞

診断（病名）、症状

症状の始まった日

（手術を行なった日）

診断日

MEDA4

＜注1＞

経過（予後）と航空旅行の適否について。（旅程が身体に及ぼす影響も考慮願います）

MEDA5

伝染性疾患ですか?

　　　　　いいえ□ はい□（状態を明記して下さい）

MEDA6

旅客（患者）の容体および、状態は周囲の一般旅客に迷惑、危害等を与えますか。またはその可能性はありますか。

　　　　　いいえ□ はい□（状態を明記して下さい）

MEDA7

離着陸時、また、必要時に背もたれを立てたままの状態で座席を使用することができますか。

　　　　　いいえ□ はい□

MEDA8

御自身で身の廻りの用をたすことができますか。

必要な援助をご記入下さい。

　　　　　はい□ 　いいえ□ （食事、トイレ使用、航空機の乗降等）

MEDA9

付添人がいらっしゃる場合、その方で十分ですか。

　　　　　はい□ 　いいえ□
　　　　　　　　　　どのような付添い人が必要と思われますか? (いいえの場合）

MEDA10

機内で酸素吸入を必要としますか。

　　　　　はい □ 酸素量(リットル/分)→（　　　リットル/分）
　　　　　　　　　常時使用→　　はい □　いいえ□ 　　　　　

　　　　　いいえ□

MEDA11

MEDA12

患者は、空港・機内で薬物などをもちいた医療行為を行なう必要がありますか。
＜注2＞

　　(a)空港においては？

　　　　　いいえ□ 　　はい□→詳細にご記入下さい。
　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　） (b)機内においては？

　　いいえ□ 　　はい□→詳細にご記入下さい。
　　　　　　　　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　）

人工呼吸器、早産児保育等の特殊医療機器の使用が必要ですか？又、機内で電源は必要ですか。

　　(a)空港においては？

　　　　　いいえ□ 　　はい□→詳細にご記入下さい。
　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　） (b)機内においては？

　　いいえ□ 　　はい□→詳細にご記入下さい。
　　　　　　　　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　）

※機内で電気を使用する医療機器をご使用になる場合は発生する電磁波の運航への影響を確認させていただきます。また、内蔵電池で使える機器をご用意下さい。

MEDA13

患者は乗継ぎ時到着時入院が必要ですか。
（手配の内容必要な場合、どのような手配をされましたか。又、手配をされていない場合には“手配せず”とご記入下さい。）

　　(a)乗継ぎ時間が長時間（含宿泊）の場合

　　　　いいえ□ はい□→手配の内容
　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　）

　　(b)到着時
　　　　いいえ□
　　　　はい□→ 手配の内容
　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　）

MEDA15

その他特殊な食事、機内サービス上特に留意すべき点があればお書き下さい。

　　　なし□
　　　あれば詳細に記入して下さい。
　　　　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　）

MEDA16

その他、手配されたいことがありましたらご記入下さい。

旅客(患者)の現在の状態について、検査所見と治療状況等を含め細述をお願いたします。

上記の通り診断します。

病院名　　　　　　　　　

お名前　　　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日

署名　　　　　　　　　　　　　印